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骨关节炎诊治指南


一、背 景
        世界卫生组织(WHO),于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎(Osteoarthritis, OA)。OA是一种常见疾病,对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动,并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下,组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案),它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南(草案)出版至今已4年余,尤其近些年来,随着对OA发生、发展机制认识的深入,该指南中存在诸多亟待更新的内容,因此在借鉴国外OA指南以及文献基础上,结合我国的具体国情,对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前,应参阅相关产品说明。


二、概 述
        OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。


三、分 类
        OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。


四、临床表现
(一)症状和体征
1.关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。
2.关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30 min。
3.关节肿大:手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。
4. 骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。
5. 关节无力、活动障碍:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。
       (二)实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。
        (三)X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。
五、诊断要点

 

 

  根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA,具体可参照(图1)OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准,供参考(表1,2)。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。
表1 膝关节OA诊断标准

序号 条件
1 近1个月内反复膝关节疼痛
2 X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成
3 关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml
4 中老年患者(≥40岁)
5 晨僵≤3 min
6 活动时有骨摩擦音(感)

  注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA。
表2 髋关节OA诊断标准

序号 条件
1 近1个月反复髋关节疼痛
2 血细胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h
3 X线片示骨赘形成,髋臼缘增生
4 X线片示髋关节间隙变窄

  注:满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条,可诊断髋关节OA
六、治 疗
       OA的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。
       OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。
       (一)非药物治疗:是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。
1.患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。
2.物理治疗:主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。
3. 行动支持:主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。
4.改变负重力线:根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,以平衡各关节面的负荷。
       (二)药物治疗:如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。
1.局部药物治疗:对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。
2.全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。
(1) 用药原则:① 用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。② 根据患者个体情况,剂量个体化。③ 尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④ 用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
(2) 用药方法:① OA患者一般选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用NSAIDs(表3)。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同,应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表4)后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。
表3 常用于OA治疗的NSAIDs  

分     类

英    文

半衰期(h)

每日总剂量(mg) 每次剂量
(mg)

次/日

丙酸衍生物          
布洛芬 ibuprofen 2 1200~2400 400~600 3~4
萘普生 naproxen 14 500~1000 250~500 2
洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3
苯酰酸衍生物          
双氯芬酸 diclofenac 2 75~150 25~50 2~3
吲哚酰酸类          
舒林酸 sulindac 18 400 200 2
阿西美辛 acemetacin 3 90~180 30~60 3
吡喃羧酸类          
依托度酸 etodolac 8.3 400~1000 400~1000 1
非酸性类          
萘丁美酮 nabumetone 24 1000~2000 1000 1~2
昔康类          
美洛昔康 meloxicam 20 7.5~15 7.5~15 1
磺酰苯胺类          
尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100~200 2
昔布类          
塞来昔布 celecoxib 11 200 100~200 1~2
其他镇痛药物          
氨酚曲马多 paracetamol and
tramadol hydrochloride
6~7 3~6片 1~2片 2~3

盐酸曲马多

 

 

 

 

 

  表4 NSAIDs 治疗危险因素的评估

序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者
1 高龄(年龄 > 65岁) 高龄(年龄> 65岁)
2 长期应用 脑血管病史(有过中风史或目前有一过性脑缺血发作)
3 口服糖皮质激素 心血管病史
4 上消化道溃疡、出血病史 肾脏病
5 使用抗凝药 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂
6 酗酒史 冠脉搭桥术围手术期(禁用NSAIDs)

    3.关节腔注射:①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。
       4.改善病情类药物及软骨保护剂:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。
(三)外科治疗
      OA外科治疗的目的在于:(1) 进一步协助诊断,(2) 减轻或消除疼痛,(3) 防止或矫正畸形,(4) 防止关节破坏进一步加重,(5) 改善关节功能,(6) 综合治疗的一部分。
OA外科治疗的方法主要有:(1) 游离体摘除术,(2) 关节清理术,(3) 截骨术,(4) 关节融合术,(5) 关节成形术(人工关节置换术)等。
外科治疗的途径主要通过关节镜(窥镜)和开放手术。